Greffe de cornée
La cornée est un tissu transparent situé à l’avant de l’œil. C’est le « hublot » ou « pare-brise » ou « verre de montre » de l’œil. La couleur de l’œil correspond à celle de l’iris (bleu, vert, marron) situé en arrière de la cornée.
Sa structure ressemble à celle de la peau avec plusieurs couches de cellules, mais bien sûr possède une transparence parfaite :
- l’épithélium à sa surface antérieure
- le stroma
- l’endothélium (ou endothélio-descemet) le plus en arrière
La cornée a 2 principales qualités :
- rester transparente pour laisser pénétrer la lumière et les images vers l’intérieur de l’œil ;
- assurer les 2/3 de la puissance optique de l’œil grâce à sa structure quasi sphérique et sa surface très régulière.
La greffe des yeux dans leur globalité n’existe pas. Par contre, la cornée qui est une structure noble de l’œil peut être greffée.
Lorsque la cornée devient opaque, œdématiée ou déformée, l’œil devient mal ou non-voyant.
Lorsqu’un traitement médical local (collyres, pommades…) n’est pas suffisant, la prise en charge doit s’orienter vers :
- une adaptation de lentille de contact cornéenne ou sclérale à visée antalgique ou optique pour normaliser la courbure de la cornée
- une photo-kératectomie au laser Excimer (PKT) à visée antalgique ou optique pour améliorer la transparence et/ou la régularité de la partie la plus superficielle de la cornée
- en dernier recours la greffe de cornée sera alors nécessaire, pour tenter de restituer la transparence et/ou la régularité de la cornée.
En France, plus de 5000 greffes de cornée sont réalisées chaque année. C’est la greffe humaine la plus pratiquée.
Le but de la chirurgie est de remplacer tout ou partie de la cornée pathologique par un greffon obtenu à partir d’une cornée saine et transparente, prélevée plusieurs jours auparavant sur un donneur décédé.
Les principales pathologies cornéennes nécessitant une greffe :
- Dystrophie endothéliale primitive de Fuchs/Cornea guttata
- Décompensation endothéliale secondaire (après chirurgie de cataracte, glaucome, vitréo-rétinienne...)
- Kératocône
- Séquelles de kératite ou abcès (virales, bactériennes, parasitaires...)
- Dystrophies « génétiques »
- Séquelles de traumatisme
- Autres...
Réglementairement chaque cornée est prélevée sur un donneur décédé, puis conservée dans le laboratoire d’une banque de cornée agréée. Cette conservation est réalisée le plus souvent en organo-culture pendant environ 30 jours, permettant durant ce temps de :
- contrôler les antécédents sérologiques du patient donneur décédé
- contrôler la qualité cellulaire et la transparence du greffon
- contrôler l’absence de contamination bactériologique
- éliminer les greffons contrôlés non compatibles pour la distribution : environ la moitié des cornées prélevées chez les patients décédés sont malheureusement éliminées
- stocker les greffons destinés à être délivrés aux chirurgiens, en urgence ou le plus souvent en chirurgie programmée. Le prix du greffon pour réaliser la greffe de cornée est pris en charge par la clinique
Votre vision a baissé et une pathologie de la cornée en est responsable. La greffe de cornée (ou kératoplastie) n’est proposée que si les traitements plus conservateurs n’ont pas été suffisants. C’est une chirurgie bien codifiée mais délicate, classiquement réservée aux chirurgiens spécialisés.
Plusieurs techniques de greffe peuvent être proposées en fonction de la pathologie traitée et des habitudes ou expériences du chirurgien.
- si la cornée est pathologique dans toute son épaisseur : kératoplastie transfixiante = kératoplastie perforante (KT ou KP).
- mais dans la mesure du possible actuellement le chirurgien va s’astreindre à ne remplacer que la seule couche pathologique de la cornée pour conserver les autres : il s’agit alors d’une kératoplastie lamellaire plus conservatrice :
- kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP)
- kératoplastie lamellaire postérieure (DSAEK, DMEK)
La kératoplastie perforante (KP) = transfixiante (KT)
Cette greffe (ou kératoplastie) est proposée lorsque la cornée doit être remplacée dans toute son épaisseur. C’est la technique la plus ancienne. Elle est très efficace et peut être pratiquée pour greffer toutes les pathologies de la cornée.
L’hospitalisation :
L’hospitalisation peut être ambulatoire pour se limiter à quelques heures, ou nécessiter une ou plusieurs nuits.
Anesthésie :
L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie générale. En effet, le geste chirurgical est majeur, consistant à réaliser une large ouverture de l’œil pour remplacer la cornée.
Acte :
Dans certains cas, une iridotomie au laser (petite ouverture invisible dans votre iris coloré) sera réalisée en consultation les jours ou semaines qui précédent l’intervention.
La greffe est réalisée sous microscope opératoire en milieu chirurgical stérile. Elle consiste à effectuer une ablation circulaire de 8mm de diamètre du centre de la cornée pathologique, puis de la remplacer par un greffon trépané à la même taille après avoir été obtenu auprès d’une banque de cornée.
Parfois, d’autres gestes chirurgicaux y sont associés dans le même temps. Il s’agit principalement de l’ablation d’une cataracte en la remplaçant si possible par un implant cristallinien artificiel.
Le greffon est positionné sur l’œil du patient dépourvu de sa cornée pathologique, afin d’être suturé soit par un surjet soit par des points séparés de sutures non résorbables.
Cette suture doit être minutieuse pour que le résultat se rapproche le plus possible de l’anatomie d’une cornée régulière. Les sutures pourront être enlevées ou non, mais tardivement après plusieurs mois.
Le traitement postopératoire :
Le traitement consiste en l’instillation de collyres associant antiobiotiques et surtout corticothérapie locale anti-rejet indispensable pendant plusieurs mois, voire années à doses dégressives. Ce traitement doit être bien respecté pour limiter les complications tel le rejet.
Parfois l’instillation d’un collyre à la Ciclosporine ou la prise d’un traitement anti-herpès peuvent s’avérer utiles.
Evolution :
Classiquement cet acte chirurgical nécessite un arrêt de travail de plusieurs semaines, car l’activité du patient sera réduite liée aux soins, aux rendez-vous de contrôles, à la fragilité des sutures et à la récupération très lente d’une acuité visuelle chiffrable. Par contre, dans la majorité des cas, l’œil opéré est peu ou non douloureux, mais source d’inconfort les premiers jours (sensibilité à la lumière, difficulté à ouvrir l’œil). Des mesures de protection de l’œil sont conseillées car la résistance de la cicatrice du greffon nécessite des années.
Après plus d’un an, une correction optique par lunettes peut être envisagée. Très souvent, une adaptation de lentille de contact cornéenne ou sclérale est nécessaire afin d’améliorer encore l’acuité visuelle finale. L’acuité visuelle finale est supérieure à 5/10 chez plus de 50% des patients greffés. Le taux de succès peut avoisiner les 90% après 5 ans en fonction de la pathologie initiale. La durée de vie d’un greffon de kératoplastie transfixiante est estimée en moyenne à 20 ans, pouvant nécessiter alors une nouvelle greffe.
Complications :
- hypertonie oculaire, peut aussi être majorée par la corticothérapie
- cataracte, peut aussi être majorée par la corticothérapie
- rejet de la greffe : il n’y a pas « d’expulsion » du greffon mais une inflammation de celui-ci entrainant une défaillance cellulaire et donc une perte de transparence du greffon. C’est la principale complication de la greffe de cornée. Elle concerne environ 10-20% des greffes et survient la plupart du temps la 1ère année. Son traitement souvent très efficace consistera à l’instauration d’une corticothérapie locale rapide, fréquente et à forte dose.
- astigmatisme cornéen : il résulte de la perte quasi inévitable de la régularité sphérique de la cornée. Dans les suites opératoires, il peut être limité par l’ajustement du surjet ou l’ablation de certains points de suture. Il peut nécessiter une reprise chirurgicale.
- à long terme, baisse de la quantité des cellules endothéliales, entrainant une perte de transparence de la cornée, et nécessitant une nouvelle greffe.
Kératoplastie transfixiante avec suture du greffon par points séparés (ci-dessus)
La Kératoplastie Lamellaire Antérieure Profonde (KLAP)
Cette greffe (ou kératoplastie) est proposée si la dernière couche profonde cellulaire cornéenne endothéliale du patient est encore saine (comme par exemple dans le kératocône, ou les dystrophies « génétiques » stromales).
Le geste chirurgical est techniquement probablement le plus difficile à réaliser parmi les techniques de greffes.
La prise en charge est globalement comparable à celle de la kératoplastie transfixiante ou perforante.
Mais cette technique KLAP est plus conservatrice, pour laisser en place la dernière couche cellulaire très fine (15-20 microns). Ainsi la durée de vie du greffon semble plus prolongée, et le risque de rejet plus limité.
La chirurgie de la cataracte ne peut y être associée dans le même temps.
La Kératoplastie Lamellaire Postérieure : DSAEK ou DMEK
Cette greffe (ou kératoplastie) est beaucoup moins invasive et traumatisante que les autres kératoplasties mais n’est indiquée que lorsque le stroma cornéen du patient est sain (comme dans la dystrophie endothéliale de Fuchs/cornea guttata, ou dans la décompensation endothéliale secondaire).
Son but n’est de remplacer que la très fine couche cellulaire endothéliale postérieure pathologique du patient, et correspond donc à la technique inverse de la kératoplastie KLAP.
L’intégrité de la cornée est donc presque totalement conservée. Lorsque cela est possible, elle doit donc être fortement privilégiée par rapport à la Kératoplastie perforante (KP) ou transfixiante (KT) qui est l’autre alternative dans ce contexte.
Cornea Guttata : fines gouttelettes à la face postérieure de la cornée (ci-dessus)
Dystrophie de Fuchs : opacité centrale de la cornée œdématiée (ci-dessus)
Cette kératoplastie lamellaire postérieure peut être réalisée selon 2 techniques différentes en fonction du greffon inséré à la face postérieure de la cornée :
- DSAEK : au cours de laquelle le greffon utilisé est constitué d’une couche de stroma en plus de la couche endothéliale
- DMEK : au cours de laquelle le greffon n’est constitué uniquement que de la seule couche endothéliale très fine (15-20 microns). Votre chirurgien privilégie cette technique car elle semble donner de meilleurs résultats anatomiques et visuels. Dans son expérience, c’est la technique de greffe de cornée la plus pratiquée car elle donne véritablement le meilleur compromis entre les bénéfices et les risques.
L’hospitalisation :
L’hospitalisation peut se limiter à la journée, mais il est souvent préférable de garder le patient 1 ou 2 nuits pour l’aider à respecter les consignes de position.
Anesthésie :
L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie générale mais peut aussi se réaliser avec une anesthésie loco-régionale de l’œil.
Acte :
Dans certains cas, une iridotomie au laser (petite ouverture invisible dans votre iris coloré) sera réalisée en consultation les jours ou semaines qui précédent l’intervention.
La greffe est réalisée sous microscope opératoire en milieu chirurgical stérile. L’acte consiste à effectuer à travers une petite incision cornéenne d’environ 3 mm, l’ablation circulaire d’environ 8mm de diamètre de la couche cellulaire profonde endothéliale de la cornée pathologique. Cette étape est suivie par l’injection d’un greffon obtenu auprès d’une banque de cornée et découpé (le plus souvent par le chirurgien) à l’épaisseur souhaitée (DSAEK ou DMEK).
Le greffon est donc positionné sur la face arrière de la cornée, et plaqué à l’aide d’une bulle d’air injectée dans la partie antérieure l’œil. Cette bulle d’air va se résorber spontanément en quelques jours.
Il peut y avoir une suture de l’incision cornéenne.
Parfois, d’autres gestes chirurgicaux y sont associés dans le même temps. Il s’agit principalement de l’ablation d’une cataracte en la remplaçant si possible par un implant cristallinien artificiel.
Le traitement postopératoire :
Le traitement consiste en l’instillation de collyres associant antiobiotiques et surtout corticothérapie locale anti-rejet indispensable pendant plusieurs mois, voire années à doses dégressives. Ce traitement doit être bien respecté pour limiter les complications tel le rejet. Une lentille de contact souple est laissée pendant plusieurs jours à la surface de la cornée jusqu’à sa cicatrisation.
Une coopération du patient est indispensable pour obtenir le succès : une position à plat dos sans oreiller est nécessaire pendant les tous premiers jours et nuits pour que la bulle d’air puisse correctement tamponner le greffon afin de l’aider à s’intégrer en bonne position.
Evolution :
Classiquement cet acte chirurgical nécessite un arrêt de travail de plusieurs semaines, car l’activité du patient sera réduite du fait des soins, des rendez-vous de contrôles, et à la récupération d’une acuité visuelle chiffrable. Par contre, dans la majorité des cas, l’œil opéré est peu ou non douloureux, mais peut être est source d’inconfort (sensibilité à la lumière, sensation de grains de sable).
L’acuité visuelle s’améliore assez rapidement et après 3 mois une correction optique par lunettes peut être envisagée. La vision finale est souvent de bonne qualité après quelques mois et peut aller jusqu’à 10/10èmes en fonction de l’état anatomique de l’œil, surtout avec la technique DMEK. Le taux de succès de cette intervention peut avoisiner plus de 90% après 5 ans.
Complications : elles sont beaucoup plus rares que lors des autres kératoplasties mais peuvent survenir :
- hypertonie oculaire, peut aussi être majorée par la corticothérapie
- cataracte, peut aussi être majorée par la corticothérapie
- rejet de la greffe : il n’y a pas « d’expulsion » du greffon mais une inflammation de celui-ci entrainant une défaillance cellulaire et donc une perte de transparence du greffon. Une telle complication dans ce type de greffe est très rare estimée à 1% des cas compte tenu du peu de tissu greffé. Son traitement souvent très efficace consistera à l’instauration d’une corticothérapie locale rapide, fréquente et à forte dose.
- à long terme, baisse de la quantité des cellules endothéliales du greffon nécessitant une nouvelle greffe endothéliale.
Greffe endothéliale (DMEK) : respect global de l’anatomie de la cornée (ci-dessus)
Pour plus d’informations :
https://www.sfo.asso.fr/files/files//FICHE-INFO-PATIENT_/07_greffe_de_cornee.pdf
